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腦死判定準則

臨床上所指的腦死，是當人體腦組織生命中樞部位即腦幹，完全壞死，喪失功能，導致呼吸、心跳完全停止的狀態。所以說腦死就是腦幹死，也就生命中樞永久性的死亡。



由於近幾十年來科技進步，腦死病人可以藉由呼吸器及藥物來維持人體的呼吸和心跳、血壓等生理功能，但絕大多數的腦死病人也都在兩週內血壓下降，心跳停止。事實上，當病人被宣布腦死以後，在醫學上被認定是真正死亡，這個道理是很明確的。



腦死判定準則

第 一 條　　本準則依人體器官移植條例第四條第二項規定訂定之。



第 二 條　　腦死判定應在具有下列設施之醫院為之：

　　　　　　一、設有加護病房。

　　　　　　二、具診斷結構性腦病變儀器設備。

　　　　　　三、具人工呼吸器及測定血液氣體等腦死判定所需之設備。



第 三 條　　腦死判定應符合下列各款之先決條件：

　　　　　　一、病人陷入深度昏迷，昏迷指數應為五或小於五，且必須依賴人工呼吸器維持呼吸。

　　　　　　二、病人昏迷原因已經確定。

　　　　　　三、病人係遭受無法復原之腦部結構損壞。



第 四 條　　腦死判定，應排除可逆性之昏迷：

　　　　　　一、因新陳代謝障礙、藥物中毒或低體溫所導致之昏迷。

　　　　　　二、罹病原因不明之昏迷。

　　　　　　前項第一款所稱低體溫，係指體溫低於攝氏三十五度。



第 五 條　　進行判定性腦幹功能測試之前，應經觀察，其觀察期間如下：

　　　　　　一、罹病原因為情況明顯之原發性腦部損壞，應觀察十二小時。

　　　　　　二、罹病原因為腦部受損且有藥物中毒之可能性者，須逾藥物之半衰期後，再觀察十二小時。

　　　　　　三、藥物種類不明者，至少須觀察七十二小時。

　　　　　　病人在使用人工呼吸器之狀況下，於前項觀察期間內，應呈現並持續深度昏迷，

至觀察期間末了，病人昏迷指數應為三，且無自發性運動、去皮質或去大腦之異常身體姿勢及癲癇性抽搐，

始得進行判定性腦幹功能測試。



第 六 條　　第一次判定性腦幹功能測試，包括腦幹反射測試及無自行呼吸測試，並應依下列次序進行：

　　　　　　一、腦幹反射之測試，必須完全符合下列條件，若因病人頭部外傷致臉部重創等特殊情況，

致無法依序執行部分腦幹反射測試時，應敘明理由並進行其他測試，或必要時佐以儀器輔助檢查，以利正確判定：

　　　　　　 （一）頭--眼反射消失。

　　　　　　 （二）瞳孔對光反射消失。

　　　　　　 （三）眼角膜反射消失。

　　　　　　 （四）前庭--動眼反射消失。

　　　　　　 （五）對身體任何部位之疼痛刺激，在顱神經分布區範圍內，不能引起運動反應。

　　　　　　 （六）以導管在氣管抽痰時，不能引起作嘔咳嗽反射。

　　　　　　二、確認腦幹反射消失後，以下列步驟進行無自行呼吸之測試：

　　　　　　 （一）由人工呼吸器供應百分之百氧氣十分鐘，再給予百分之九十五氧氣加百分之五的二氧化碳五分鐘，

使動脈血中二氧化碳分壓達到四十毫米汞柱以上。

　　　　　　 （二）取除人工呼吸器並由氣管內管供應百分之百氧氣每分鐘供應六公升。

　　　　　　 （三）觀察十分鐘，血液中二氧化碳分壓須達六十毫米汞柱以上，並檢視是否能自行呼吸。

　　　　　　 （四）確定病人不能自行呼吸後，即應再把人工呼吸器接回個體身上。



第 七 條　　第二次判定性腦幹功能測試，應在第一次測試完畢接回人工呼吸器至少四小時後始得為之，

並應完全依第一次測試之程序進行。



第 八 條　　經依前二條規定，完成連續二次判定性腦幹功能測試，

如仍完全符合無腦幹反射與不能自行呼吸之條件，即可判定為腦死。



第 九 條　　腦死判定之醫師，應符合下列各款之一之資格條件：

　　　　　　一、具神經科、神經外科、小兒神經科專科醫師資格,者。

　　　　　　二、具麻醉科、內科、外科、急診醫學科或小兒科專科醫師資格，並曾接受腦死判定之訓練，持有證明文件者。

　　　　　　三歲至十五歲病人之腦死判定，宜由具判定腦死資格之小兒科專科醫師或小兒神經科專科醫師為之。

　　　　　　第一項第二款之腦死判定訓練，其訓練課程，由中央衛生主管機關定之。



第 十 條　　腦死判定，應由具判定資格之醫師二人，共同執行；其中一人宜為具豐富經驗之資深醫師。

　　　　　　前項醫師施行腦死判定時，病人之原診治醫師應適度參與，提供病人資訊及瞭解腦死判定結果。



第十一條　　病人之原診治醫師應填寫使用呼吸器昏迷病人腦死判定會診單及使用呼吸器昏迷病人腦死判定檢查表；

施行腦死判定之醫師應共同簽署腦死判定檢視表，並由病人原診治醫師據以簽發死亡證明書。



腦死亡是指以腦幹或腦幹以上中樞神經系統永久性地喪失功能為參照系而宣布死亡的標準。腦死亡有別於“植物人”，“植物人”腦幹功能是正常的﹐昏迷只是由於大腦皮層受到嚴重損害或處於突然抑制狀態，病人可以有自主呼吸、心跳和腦幹反應﹐而腦死亡則無自主呼吸﹐是永久﹑不可逆性的。





腦部的血液供應



腦如果沒有由血流持續的供應氧氣、葡萄糖（糖分）及其 他的營養物便會很提失去功能。由於腦的體積龐大，所以需要 大量的血液供應：20%的血液不論在何時都經由血管的通道到達 腦部。假如供應腦部的氧氣、葡萄糖、減少或完全切斷，很快 就會產生無法挽回的損害。溺水、心臟病發作、中風以及嚴重 的氣喘發作，皆能因一個更多的重要成分紊亂而損害的腦部。 假如在常溫下腦部的血液供應終止4~8分鐘，就會成為 "植物人" 狀態或死亡。



腦挫傷（Contusion）︰症狀比腦震盪嚴重，而會有腦部實質上的損傷（如︰小出血、腫脹），因此意識障礙比腦震盪嚴重，甚至繼續出血時（如下述頭蓋骨內出血之幾種情形）會導致昏睡、變成 "植物人" 或死亡。



植物人的外徵定義：指患者對外界無認知能力、與外界無法溝通、無行動、日常生存所必須的作息（灌食、翻身、沐浴、更衣、排泄物處理、痰多時抽痰）由旁人完全照料。



植物人的定義各說紛紜，大體分成三種說法：



說法一

　　有上述外徵狀態者，稱為『植物人』，但患病後一段時間後，症狀有可能改善。

說法二

◎ 患者有上述外徵情況，仍然持續維持在植物人狀態，稱『持續性植物人』，此類患者的病情有改善的機會。

◎ 持續性植物人經一段時間後，經醫師認定已無恢復的可能性，稱之『永久性植物人』。

說法三

◎ 假性植物人：患者曾有一段時間為植物人，之後恢復，對於這一段的植物人，稱之。

◎ 植物人：植物人狀態已持續一段時間之後，仍無改善情況者，方稱之。



　　以上三種植物人分類說法，均依實際狀況，以不同方式分類，也就是因為各界對於『植物人』的定義不一，所以帶給醫師在臨床判定不一，而造成患者家屬／患者的保險單位給予醫師的壓力。



　　植物人因大量腦細胞受損所致，至於要多久腦細胞才會恢復？！時間不等，輕者數天；重者數月，甚至數年。有些腦細胞在損傷時，就完全損傷，無恢復性的可能，也因為現行沒有儀器可以徵測那些細胞是好是壞，或是死了，所以病人有無恢復可能，難以推估，只能從臨床上的觀察得知。



　　當腦細胞受傷的患者發病後的時間不夠長時，無法推估患者恢復機率？臨床上觀察：大部份的病人在半年內能看到改善，但半年至一年之間仍有復原的可能性。所以，在實務上，醫師通常在病人持續一年之後，才予於判定是否為永久性植物人的原因就是這樣嘍！當然，也有少數患者在一年後恢復的。